Банк "ПУШКИНО"
Контакты
Поиск
Карта сайта
Версия для печати
English version
 

Заявка на пластиковую карту

В данной анкете ВСЕ поля пунктов 1 и 2 обязательны для заполнения
Вы можете отправить заявку на выпуск пластиковой карты, воспользовавшись нижеприведенной формой:




Банк Пушкино
Приложение № 2
к «Банковским правилам о порядке
открытия и закрытия физическим и лицам
банковских счетов, счетов по вкладам (депозитам)»
от «27 » февраля 2008г. № 55
Заявление
на открытие счета на выпуск международной банковской карты
ОАО АБ «Пушкино»
ОАО АБ «ПУШКИНО» далее именуется «Банк» Специальный карточный счет далее именуется «СКС»
1. Персональные данные заявителя
Фамилия
Фамилия
Имя
Имя
Отчество
  (латинскими печатными буквами, как в загранпаспорте)
Гражданство
Дата рождения
Место рождения
Общегражданский паспорт: Номер
Когда выдан
Кем выдан
Заграничный паспорт (заполняется при наличии паспорта): Номер:
Когда выдан
Кем выдан
Срок действия
Для нерезидентов РФ. Сведения о российской визе:
Когда выдана
Кем выдана
Срок действия
Адрес регистрации: Индекс
Область, район
Город
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира
Телефон
Адрес фактического проживания: Совпадает с адресом регистрации (при совпадении адреса - данный пункт не заполнять)
Индекс
Область, район
Город
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира
Телефон
Место работы
Должность
Подразделение
ФИО руководителя организации
Адрес места работы
Контактные телефоны: Рабочий:
Мобильный:
2. Заявление на открытие счета и выпуск международной банковской карты
Тип карты:

Cirrus/ Maestro
MasterCard Standard
MasterCard Gold
 Валюта карты:
Рубли
Доллары США
Евро
 Срочный выпуск карты
Да
Нет
 Карта:
Основная
Дополнительная
Пароль для доступа к СКС
(например, девичья фамилия матери)
Тариф: Классический Зарплатный Иной, уточните 
3. Заказ услуги SMS – информирования
Не возражаю против отправки на мой мобильный телефон №
оператора
сотовой связи МТС Билайн Мегафон другой, уточните 
4. Заказ услуги «информационное обслуживание держателя карты»
Прошу предоставлять мне информационные услуги как держателю карты банка «Пушкино»
5. Заявление на выпуск дополнительной международной банковской карты к СКС
Прошу выпустить дополнительную карту для распоряжения моим СКС в Банке на имя:
Фамилия
Фамилия
Имя
Имя
Отчество
(латинскими печатными буквами, как в загранпаспорте)
Общегражданский паспорт:
Номер
Когда выдан
Тип карты: Cirrus/ Maestro MasterCard Standard MasterCard Gold  Установить лимит операций по дополнительной карте в размере
Настоящим подтверждаю, что я получил(-а), ознакомился(-лась), согласен(-сна) и принимаю все условия и положения действующих на дату подписания настоящего Заявления «Условий открытия счета, выпуска и обслуживания международных банковских карт ОАО АБ «ПУШКИНО»» и «Тарифов на выпуск и обслуживание международных банковских карт ОАО АБ «ПУШКИНО»». Я согласен, что настоящее Заявление, а также действующая редакция Условий и Тарифов ОАО АБ «ПУШКИНО» вместе составляют Договор на открытие счета и приобретение международной банковской карты ОАО АБ «ПУШКИНО». Обязуюсь отслеживать все текущие изменения Тарифов и Условий и контролировать движение средств по операциям с картой(-ами). Подтверждаю, что несу ответственность перед Банком за все операции, произведенные по карте(-ам), выпущенной(-ым) на основании настоящего Заявления. Отвечаю за достоверность представленных в Заявлении сведений. Не возражаю против проверки сведений, указанных мной в настоящем Заявлении. С условиями страхования ознакомлен(-а).
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ   «____»_________________200__ года
Руководитель организации
(для корпоративной карты) 		 
М. П. «____»_________________200__ года
Распоряжение:
Открыть банковский счет   по договору №   от  
  (владелец счета)        
Руководитель     / / «   »   200   г.
  (подпись)   (расшифровка подписи)              
Открыт банковский счет/вклад   в   ОАО «АБ «ПУШКИНО»
      (наименование структурного подразделения)  

Служебные отметки банка

Служебное действие/решение/отметки Ф.И.О. сотрудника Код учреждения/должность/служба Подпись
Заявление принял(а), личность удостоверена      
Согласовано      
Разрешаю      
Карта изготовлена и работоспособна      
Номер карты:
                               
Срок действия:    
Карту и ПИН-конверт получил(а)   «___» __________________ 200__ г.  
Сотрудник Банка    
Денежные переводы и платежи Contact

© ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «АКЦИОНЕРНЫЙ БАНК «ПУШКИНО» (ОАО "АБ "ПУШКИНО")
Банк основан в 1990 году. Лицензия ЦБ РФ 391 от 17 июня 1997 г. Бессрочно.

Техническая поддержка сайта: тел. (495) 993-46-70, доб. 3346. Адрес электронной почты: info@pushkino.ru
Ответственный за полноту, достоверность и актуальность публикуемых на сайте сведений: тел. (495) 993-46-70, доб. 3434. Адрес электронной почты: info@pushkino.ru  

 Создание сайта и дизайн,
«ИнфоДизайн», 2008